EAU袖珍指南：尿路感染

　　尿路感染(UTI)不仅对患者的健康造成了严重影响，也给社会带来了极大的负担。同时 UTI 也是医疗相关感染中最常见的类型。大肠杆菌是非复杂性 UTI 中最常见的病原体，此外其他的肠杆菌、肠球菌以及绿脓杆菌感染也会发生。

　　然而随着抗生素的使用，微生物耐药也在迅速增加，特别是对广谱抗生素抵抗的增加。因此针对 UTIs，特别是非复杂性和无症状细菌尿的患者，必须限制抗生素的使用尤其是氟喹诺酮类及头孢菌素类药物。

　　近日，来自欧洲学会(EAU)的 Grabe 教授等编写了尿路感染相关指南，对尿路感染的诊断、治疗以及预防等方面做了详细参阐述。

　　分类和定义

　　出于临床实际的考虑，同时根据症状发生部位和潜在的危险因素，UTI 和男性生殖道感染可分为表 1 中的几类。

　　UTI 和男性生殖道感染分类

　　1. 无症状性细菌尿(ABU)

　　ABU 是指病人清洁中段尿细菌定量培养连续 2 次大于 105/ml，且 2 次菌种相同而无任何尿路感染的症状。ABU 不应该看作是感染，更多的可认为它是一种共生定殖状态，在一些临床情况下也可作为一种危险因素。因此 ABU 可无需治疗和筛查，一些证据表明 ABU 在复发性 UTI 中甚至可以起保护作用。

　　2. 脓尿

　　脓尿是指新鲜离心尿液每高倍镜视野或每 mm3 未离心尿中白细胞超过 10 个。作为常规检查，也可以用试纸法检测是否存在脓尿，包括白细胞酯酶活性检测以及血红蛋白和亚硝酸盐评估。

　　3. 前列腺炎 / 慢性盆腔疼痛综合征的分类

　　推荐使用 NIDDK/NIH 的分类方法(表 2)，该分类只包含了急性和慢性细菌性前列腺炎。

　　NIDDK/NIH 前列腺炎分类

　　4. 附睾炎，睾丸炎

　　大部分附睾炎，伴或不伴睾丸炎是由常见的尿路病原体造成的。膀胱出口梗阻和泌尿生殖畸形是其危险因素。对于年轻男性人群，常考虑衣原体感染。

　　诊断

　　1. 一般性 UTI

　　常规诊断包括病史、症状评估、体格检查以及尿试纸分析，包括白细胞、红细胞及亚硝酸反应。除了绝经前女性偶发的非复杂性的膀胱炎，其他所有类型的 UTI 都应进行尿培养以便调整抗生素的使用。

　　2. 肾盂肾炎

　　急性肾盂肾炎主要表现为胁腹疼痛，恶心呕吐，发热(>38℃)，肋椎角压痛等症状，同时可能伴或不伴膀胱炎症状。此外，还需进一步评估以排除上尿路梗阻及结石的可能。

　　3. 尿道炎

　　症状性尿道炎主要表现为尿痛及尿道排脓。若尿道分泌物革兰染色或尿道涂片显示每高倍镜视野(HPF，×1000)白细胞超过 5 个，考虑化脓性尿道炎。

　　如果是淋病，则需注意淋球菌为革兰染色阴性双球菌。初次尿液样本中白细胞酯酶活性检测阳性或每 HPF(×400)白细胞超过 10 个具有诊断意义。

　　4. 细菌性前列腺炎

　　急性细菌性前列腺炎是一种常见的前列腺发热性感染，诊断主要依据临床表现及尿培养结果。慢性细菌性前列腺炎则通常表现为症状反复发作及 UTI 症状。对于有前列腺炎样症状的患者，此时需要区分细菌性前列腺炎和 CPPS。如果能够排除急性 UTI 和 STD，那么最好的区分方法便是 Meares-Stamey 尿四杯法培养。

　　治疗

　　UTI 的治疗取决于各种因素，表 3、表 4 总结了各种不同情况下最常见的病菌、抗菌药物以及治疗时间。

　　抗菌治疗的建议

　　男性附属腺体感染总结

　　特殊情况

　　1. 孕妇 UTI

　　根据尿培养结果谨慎使用孕期安全的抗生素如青霉素、头孢菌素和磷霉素等。怀孕第一个月不可使用甲氧苄啶，第三个月不可使用磺胺类药物，最后一周不可使用呋喃妥因以避免胎儿葡糖 -6- 磷酸缺乏。

　　2. 儿童 UTI

　　治疗周期需延长至 7-10 天，避免使用对牙齿和软骨有毒副作用的四环素和氟喹诺酮类药物。

　　3. 年轻男性急性非复杂性 UTI

　　首先进行尿培养，治疗应持续至少 7 天。如果考虑细菌性前列腺炎，治疗周期应更长。

　　4. 因泌尿系统疾患引起的复杂性 UTI

　　如果要达到彻底治愈效果，必须对潜在的病因进行治疗。不管病因如何，治疗必须遵循尿培养的结果以免遗漏或诱导出耐药菌。

　　5. 尿脓毒症

　　复杂性 UTI 可发展为尿脓毒症。早期的全身炎症性反应如发热或体温过低，呼吸心跳急促，低血压，少尿及白细胞减少等可认为是多器官衰竭的征兆。除了相应的抗生素治疗，还需联合重症监护对患者进行维持生命治疗。必须解除任何的泌尿道梗阻。

　　UTI 患者的随访

　　1. 对于女性非复杂性 UTI 和肾盂肾炎患者的常规随访，进行症状评估和尿试纸分析就足够了。

　　2. 对于 2 周内复发的女性 UTI 患者，需重复尿培养及药敏测试，同时评估泌尿系统可能存在的问题。

　　3. 对于老年、最近出现的复发性 UTI 患者，必须对整个泌尿系统进行全面评估。

　　4. 对于男性 UTI，青少年男性、感染复发、肾盂肾炎、前列腺炎、睾丸炎、附睾炎等情况下需进行泌尿系统的分析评估。

　　5. 对于儿童，应在 UTI 发作一次(男孩)或两次(女孩)后进行泌尿系检查，如泌尿系超声和膀胱尿道造影。

　　预防 UTI 复发

　　预防 UTI 复发须包括一下几点：(1)心理辅导及行为治疗，避免危险因素;(2)非抗菌措施;(3)预防性抗菌药物使用。尽可能去除泌尿系危险因素，及时治疗残余尿过多的情况，包括必要时清洁间歇导尿。

　　1. 非抗菌性预防措施

　　(1)激素替代：雌三醇替代，尤其对于绝经后女性(GR：C);(2)免疫活性预防：OM-89 (Urovaxom®) 疫苗，研究证实可以明显减少疾病反复发作(GR：B)。其他一些疫苗如 Urovac®、StroVac® 和 SolcoUrovac®等，也有少数研究表明其有效性(GR：C);(3)益生菌;(4)甘露糖：仅用于一些临床研究，尚需进一步证实;(4)膀胱灌注：可以灌注粘多糖(CAG)层衍生物，不过缺乏足够证据作为常规推荐治疗。

　　2. 抗菌性预防措施

　　抗菌性预防可以持续更长时间(3~6 月)，只在心理辅导、行为治疗后以及非抗菌治疗失败后进行。女性复发性 UTI 治疗方案包括复方新诺明(TMP/SMX)40/200 mg 一天一次或一周三次，呋喃妥因 50 mg 或 100 mg 一天一次，磷霉素缓血酸铵 3 g 每十天一次。怀孕期间可使用头孢氨苄 125 mg 或 250 mg 或头孢克洛 250 mg，一天一次。

　　尿道炎

　　淋病的一线治疗为头孢曲松钠 1.0 g iv/im 联合阿奇霉素 1.0~1.5 g p.o.SD。二线治疗包括头孢克肟 400 mg p.o. SD;阿奇霉素 1.5 g p.o. SD;头孢呋辛 400 mg p.o. SD;环丙沙星 500 mg p.o. SD;左氧氟沙星 250 mg p.o. SD。

　　由于淋病通常还伴随着衣原体感染，所以还需进行抗衣原体治疗。衣原体感染的一线治疗为阿奇霉素 1.5 g 单剂量口服或多西环素 100 mg bid，治疗 7-14 天。二线治疗包括口服红霉素 500 mg qid，持续 7 天;氧氟沙星 300 mg bid 或左氧氟沙星 500 mg qd，持续 7 天。

　　如果治疗失败，考虑可能为阴道毛滴虫或支原体感染，此时应使用甲硝唑(2 g 单剂量口服)和红霉素(500 mg qid，口服 7 天)联合治疗。

　　细菌性前列腺炎

　　急性细菌性前列腺炎的发病率正在不断上升，治疗方案主要为注射大剂量的抗生素如氨基糖苷类和青霉素类衍生物或三代头孢菌素，治疗持续至退热及感染指标恢复正常。感染不太严重时，可以口服氟喹诺酮 10-14 天。

　　对于慢性细菌性前列腺炎及炎症性 CPPS，应在初步诊断后口服氟喹诺酮或甲氧苄啶 2 周。2 周后患者需要进行再次评估，如果治疗前细菌培养阳性或症状得到改善，可以继续使用抗生素，整体治疗时间在 4-6 周比较合适。

　　附睾炎，睾丸炎

　　抗菌治疗前首先要进行尿道拭子及中段尿培养检查。一线治疗药物应选择氟喹诺酮类，如氧氟沙星或左氧氟沙星，这些药物对衣原体反应敏感，并且组织渗透力比较高。

　　对于衣原体感染患者，还可以使用多西环素 200 mg/ 天，持续 2 周。大环内酯类也是一种可以选择的药物。此外，衣原体感染患者同时要对其性伴侣进行治疗。

　　泌尿系手术围手术期的预防性抗菌治疗

　　围手术期的预防性抗菌治疗主要是为了减少手术部位细菌的负载，预防症状性或发热性的泌尿生殖系感染。近年来，随着粪便菌群耐药性的不断增强(尤其是对于氟喹诺酮类)，围手术期的抗菌模式也需要随之改变。表 5 总结了泌尿系手术中一些基本的预防性抗菌治疗规范。

　　“来源：丁香园”。